국민건강보험 본인부담상한제

정의/목적

• (목적)과도한 의료비로 인한 가계부담 완화를 위하여 가입자(피부양자 포함)가 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 본인 일부부담금총액이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하는 제도입니다.
• 실손보험이나 별도의 개인보험이 없는데 질병으로 인해 의료비 부담을 겪는경우 유용한 제도입니다. 

 

대상

• 연간(1.1.~12.31.) 개인이 부담한 총 본인일부부담금이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 가입자(피부양자 포함)가 지급대상이 됩니다.
  1. 단, 본인일부부담금은 수진자가 부담한 진료비 중 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 장애인보조기기 등은 제외하고 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하고 산정됩니다.
  2. 수진자 사망시 「민법」 제1000조의 상속순위에 따라 상속인에게 지급하며 동순위의 상속인이 수인인 경우에는 최근친을 선순위로 하고, 배우자의 상속 순위는 직계비속이나 직계존속이 있는 경우 그 상속인과 동순위로 상속인이 되고 직계비속이나 직계존속이 없는 경우 단독 상속인이 됩니다.

 

본인부담상한제 수준별 상한액 기준 결정방법

1. 진료년도의 건강보험료를 기준으로 직장/지역별로 최저보험료에서 최고보험료까지 10분위로 구분하여 상한액 기준보험료 구간을 설정합니다 … 진료연도 다음해 고시 개정으로 결정

• 가입자별 본인부담상한액 기준보험료는 직장가입자(피부양자 포함)의 경우 다음 해 진행하는 연말정산을 통해 확정된 진료년도의 평균 직장보험료를 기준으로 하며 지역가입자의 경우 진료년도에 그 지역가입자가 속한 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 합니다.

 

제공방법

• 신청시기
  1. 매년 8월 말 경 공단에서 본인부담상한액 초과금 지급대상자에게 안내문(지급신청서 포함) 발송 후 신청가능합니다.
• 신청방법
  1. (온라인) 공단 대표홈페이지, The건강보험(앱)
  2. (유선) 본인명의 계좌의 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 유선 신청 가능
  3. (방문·팩스·우편) ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’ 지사 제출

 

별도로   개인보험이 가입되어 있지 않은경우 해당 제도로 의료비에 대한 손실을 어느정도 보상받을수 있습니다.

신청과정은 국민건강보험공단 본인부담상한제에서 찾아보실수 있습니다.